Tra i confini di normalità e patologia: riflessioni sul DSM-5

“La salute mentaleSecondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, la salute me... Leggi è un bene primario”. Così hanno affermato i filosofi Anna Alexandrova e Sam Wren-Lewis, mettendo in luce quanto la salute psichica sia componente imprescindibile di un’esistenza dignitosa e soddisfacente. La necessità di classificare in modo condiviso le diverse forme di sofferenza e disturbo psichico, individuando criteri diagnostici e denominazioni comuni, ha portato alla progressiva elaborazione di sistemi standardizzati di classificazione dei disturbi mentali. Tra questi, il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), redatto dall’American Psychiatric Association, è uno dei manuali psichiatrici più utilizzati a livello globale.

DSM: normalità o patologia?

Utilizzato per fini clinici, di ricerca e statistici, il DSM è stato pubblicato per la prima volta nel 1952. Da allora sono state redatte nuove edizioni fino alla più recente, il DSM-5, pubblicata in Italia nel 2014, a cui ha fatto seguito un importante aggiornamento, il DSM-5 TR (Text Revision), pubblicato nel 2022.

Il DSM- 5 ha apportato trasformazioni significative, divenute oggetto di un dibattito che mette al centro la questione della delicatissima linea di demarcazione tra normalità e patologia nella salute mentale, il valore dei criteri diagnostici e la rilevanza della storia personale dell’individuo.

DSM-5: struttura e innovazioni

Il DSM-5 classifica circa 370 disturbi mentali, ordinati secondo grandi aree psicopatologiche, dai disturbi del neurosviluppo ai disturbi dello spettro della schizofreniaLa schizofrenia è una delle patologie psichiatriche più comp... Leggi e altri disturbi psicotici, bipolari, depressivi e d’ansiaL'ansia è una risposta emotiva caratterizzata da sentimenti ... Leggi, fino ai disturbi correlati a sostanze, ai disturbi neurocognitivi e a quelli di personalità.

La suddivisione nelle diverse categorie diagnostiche si basa sulle caratteristiche cliniche delle patologie, definite attraverso criteri specifici. RispettoC’è una scena che si ripete ogni giorno, spesso senza che ce... Leggi alle edizioni precedenti, il manuale presenta notevoli cambiamenti:

1. Ha introdotto nuove diagnosi e modificato i criteri per numerosi disturbi. Per esempio, il disturbo da accumulo (Hoarding Disorder) è stato riconosciuto come diagnosi autonoma.
2. L’approccio prevalentemente categoriale, in cui la diagnosi si fonda su criteri definiti che possono sussistere o meno, è stato integrato con elementi dimensionali, che consentono di valutare la patologia lungo un continuum di gravità o intensità.
3. Viene eliminata “l’esclusioneL’“Esclusione” non è soltanto un concetto sociale o psicolog... Leggi per lutto” nella diagnosi di depressioneLa depressione è un disturbo caratterizzato da una tristezza... Leggi maggiore. Se in precedenza la presenza di un luttoIn termini generali, possiamo definire il lutto come la reaz... Leggi recente poteva escludere questa diagnosi, il DSM-5 elimina questa condizione: un lutto recente non impedisce, di per sé, di diagnosticare questa forma depressiva. Il DSM-5-TR mantiene la medesima linea di impostazione, riformando oltre 70 criteri diagnostici, offrendo un linguaggio più inclusivo e rispettoso (in particolare riguardo alla disforia di genere) e introducendo un nuovo disturbo, il disturbo da lutto persistente (Prolonged Grief Disorder).

D’altra parte, il manuale non riconosce ancora un disturbo da uso problematico dei social mediaApriamo un’app per rispondere a un messaggio e, dieci minuti... Leggi, nonostante una crescente letteratura scientifica abbia evidenziato associazioni tra uso problematico dei social e sintomi ansiosi e depressivi, soprattutto tra gli adolescenti.

Quali sono i confini della malattia?

Tra le critiche mosse al DSM- 5, spicca quella di avere reso meno chiaro il confine tra normalità e patologia.

Secondo Allen Frances, psichiatra a capo della task force che ha curato il DSM-IV, il manuale presenterebbe due problematiche fondamentali.

1. La prima è l’introduzione di nuove diagnosi non supportate da adeguate evidenze scientifiche.
2. La seconda è l’abbassamento della soglia diagnostica di alcuni disturbi già presenti, fatto che amplia i confini della patologia, aumentando il rischio di medicalizzare variazioni della normale esperienzaC’è una parola che usiamo ogni giorno senza davvero fermarci... Leggi umana e incrementando il numero di falsi positivi.

Fenomeni come il lutto e il dimenticare dell’anziano sarebbero diventati, sottolinea Allen, un disturbo depressivo maggiore e un disturbo neurocognitivo maggiore.

D’altra parte, David J. Kupfer e Darrel A. Regier, rispettivamente presidente e vicepresidente della DSM-5 Task Force, hanno definito necessari i cambiamenti apportati alla quinta edizione. Secondo gli specialisti, le nuove diagnosi sono state valutate sulla base delle evidenze empiriche, dell’utilità clinica e delle possibili conseguenze della loro introduzione sulla salute pubblica.

Pur riconoscendo il problemaC’è una parola che compare ogni giorno nelle conversazioni, ... Leggi dei falsi positivi, Kupfer e Regier giustificano l’ampliamento dei criteri come una correzione di quelli precedenti e dichiarano che le modifiche, sottoposte anche field trials, hanno reso possibile discriminare meglio tra condizioni clinicamente significative e normali variazioni.

Comprendere il significato dell’esperienza

Lo psichiatra Giovanni Stanghellini, sostenitore di una prospettiva fenomenologico-psicopatologica, pur riconoscendo il valore pratico del DSM-5, sottolinea come la classificazione diagnostica non esaurisca la comprensione della condizione patologica. Nell’ottica di Stanghellini, bisogna evitare che l’attenzioneL'attenzione è un processo cognitivo complesso e multidimens... Leggi ai sintomi finisca per oscurare la psicopatologia, intesa come disciplina capace di cogliere la struttura e il significato dell’esperienza personale.

Secondo Stanghellini, un individuo può soddisfare certi criteri diagnostici, ma questo non svela il suo modo di vivere il proprio corpo, interpretare le esperienze o percepire il prossimo. Le persone si differenziano per valori, temperamento, rapporto con gli altri. In virtù di questa soggettività, un comportamento statisticamente raro non è necessariamente patologico, mentre la sofferenza può minare la salute mentale anche quando non immediatamente riconducibile a una condizione patologica.

La malattia non si limita al sintomo, ma modifica la maniera in cui il soggetto percepisce, sente, desidera, ricorda, si relaziona con sé stesso e gli altri, cambiando il suo rapporto con il mondo.

Anziché interrogarsi solo sul sintomo, quindi, per individuare la presenza di una patologia occorre indagare quale significato assume un certo fenomeno all’interno del modo di essere complessivo della persona. 

In un articolo su “Rivista di psichiatria”, Massimo Biondi, Francesco Bersani e Martina Valentini suggeriscono che:

“In una disciplina come la Psichiatria, in cui non sono presenti marcatori obiettivi di patologia e in cui il concetto stesso di malattia è strettamente legato a dinamiche sociali e di sofferenza soggettiva, qualunque soglia diagnostica venga stabilita per definire un disturbo è per sua natura criticabile […] le diagnosi del DSM-5 possono essere poste solo se sono presenti una marcata sofferenza soggettiva e una significativa compromissione della funzionalità psicosociale e lavorativa. Pertanto, è inesatto identificare una diagnosi in una lista di sintomi: il caso deve essere valutato dal clinico e non dal DSM-5”. 

A tal proposito, la stessa introduzione del DSM-5 descrive il manuale come uno strumento che deve essere utilizzato da clinici competenti per formazione. Come scrive lo psichiatra Oliver Sacks:

“La vita mentale è caratterizzata da estrema complessità, imprevedibilità e novità”.